終末期宣言書

終末期に、医療方針(延命か序苦痛・自然死か)、病名やその性質について告知、終の場所(自宅死か病院・施設死か)、脳死の状態での臓器提供(許可か拒否か)その他の自分の意思と希望を医師や家族・知人に知らせるために、事前に書いて自署し捺印したものです。

1.「終末期宣言書」

2.「終末期宣言書」の有効性

3.「終末期宣言書」の書き方

4.「終末期宣言書」の登録

5.入会の手続き


1.「終末期宣言書」 

ここをクリックしてください。別画面で「終末期宣言書」が開きます。その内容をA4用紙に印刷をして書き込んでください。もし、ちゃんとA4用紙1枚に印刷されなかった場合は、こちらPDF(アドビ社製アクロバットリーダーで読み込めます)も有りますのでご利用ください。書き方などご不明な方はお気軽にご連絡ください。

 この書類を「市民の会」に送ると、会は登録番号を付けて、保管し、コピー2通を返送します。1通は本人が所持し、他の1通は代理人または親近者に渡してください。なお、コピーはほかにも作成して家族や友人主治医などに渡して、自分の意思を予め理解してもらっておくことをお勧めします。
 必要になったときは、本人または代理人や家族から主治医に「宣言書」を示してください。
 もしそれに考慮が払われない場合は、登録番号と氏名、主治医の氏名、連絡方法を知らせてください。会として主治医のご理解を求めます。 


2.「終末期宣言書」 の有効性

 「終末期宣言書」、「代理人委任状」を書いておけば、意思はそれに従ってくれるでしょうか。
 延命の措置や苦痛の除去については書いておけばそれに従ってくれると考えてもよい状況に近づいています。
 がんの告知については、状況によって必ずしも希望どうりとはいえませんが、本人の希望を医師に伝えることは大切です。
 終の場所については、医師の判断と姿勢と同時に、家族や地域の条件が問題を左右することが多いと考えられます。
 脳死状態での臓器提供は、移植法が成立しても、本人が拒否すると書いておけば、それを否定することは誰にも許されません。
 「終末期宣言書」は自分の死をどのように迎えるかについての「自己決定権」の尊重を求めるものです。(詳しくは、『私が選ぶ 私の死』角川文庫 西村文夫著参照)

 


3.「終末期宣言書」 の書き方

 「終末期宣言書」は1から5までのそれぞれの選択技がついております。自分の考えと合う□の中にV印を付けてください。
 関心のない問題や、考えが決まらない項目にはチェックしなくて結構です。今の考えが変わるかもしれないと言う場合は、今の考えを意思表示してください。考えが変われば書き換えは何時でもできます。6の項目には自由に希望を書き込んでください。
 代理人委任状も必ずしも指名しなくても結構です。

 本人の意思表示が出来なくなった場合のことを考慮して、代理人を決めておいた方が良いと思います。

 


4.「終末期宣言書」 の登録

 署名捺印した「終末期宣言書」を「終末期を考える市民の会」に送ってください。その際、入会費納入の手続きを同時にしてください。
 会では宣言書に登録番号をつけ会の割り印をし、そのコピー2通と登録証をお送りいたします。
宣言書の1通は自分、もう1通は近親者または代理人に渡してください。
登録証は常に携帯されることをお勧めします。

 


5.入会の手続き

 (1)住所・氏名(ふりがな)・生年月日・性別・電話を記入して会費年額2、000円を、現金または郵便振込(郵便振込取扱番号00140−5−143772)でお支払いください。払い込みをもって会員とします。
 (2)「終末期宣言書」を登録する方は、なるべく5年分の会費を全納してください。5年経つと、書き直しと継続の意思があるかどうかをお伺いします。
 (3)年会費を2年未納の場合は自然退会と見なします。

事務局  〒113-0022 東京都文京区千駄木3-28-10-304
                   電話・FAX 03-5814-2262